好孕來林-林孝祖醫師的好孕私房話

        對越來越多的不孕症夫婦來說 ，期待新生命的來臨是一件既期待又怕受傷害的事。當他們決定尋求人工生殖技術來達成生育目標，會開始尋求其他人的成功經驗，期待能把類似的經驗複製到自己的身上，因此也會衍生出許多迷思或是似是而非的觀念或行為出來。而今天要討論的就是試管嬰兒療程當中的胚胎植入，在試管嬰兒療程當中，動輒花費數十萬，取得數顆發育良好的胚胎，所以每顆胚胎可說是彌足珍貴，也被賦予成功與否的關鍵角色。這因如此，常常在胚胎植入之後，受術的夫妻會要求要躺床休息一下，讓胚胎能停留在植入的位置以提高成功率。但植入後的臥床休息到底能不能提高懷孕率呢？我們來聽聽專家怎麼說？

       這議題最早在1999年時由英國的學者提出一篇文章來比較植入之後臥床的時間長短是否影響試管療程的成功率，當時比較了87位植入後臥床了24小時的受術女性和95位植入後臥床20分鐘的受術女性，結果在懷孕率（24.1% vs. 23.6%）流產率（19% vs. 18.1%）和多胞胎率（14.2% vs. 13.6%）都無顯著差異。(全文摘要http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9436691)

       之後在2007年美國學者做了一篇隨機採樣的文章比較臥床30分鐘或植入後完全不臥床是否會影響試管療程結果，兩組受術族群個收錄了82位女性，結果顯示兩組的臨床懷孕率(50% vs. 50%)持續懷孕率(46.3% vs. 46.3%)皆無顯著差異; 除此之外，比較第一次受術的族群中，在不臥床的族群的甚至有較好的結果。（臨床懷孕率：49.02% v.s 52.94% 及持續懷孕率：47.06% vs. 50.98% ）（全文摘要http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17362946)

        看了以上的這些結果，可能還是會擔心胚胎植入之後不臥床會不會造成胚胎移動而提高子宮外孕的結果，一篇由荷蘭的醫師團隊透過植入之後的超音波檢查來證實了植入後臥床與立即活動對胚胎植入的位置變化影響並無顯著差異。（全文摘要：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19590224）

       到了最近的研究甚至發現臥床族群的試管療程結果還比不臥床的差，這篇發表在2013由西班牙的醫療團隊做出來的研究，收錄了240個接受卵子捐贈的第一次受術女性，分成臥床10分鐘與不臥床兩組來比較受術的結果，發現不臥床有較佳的活產率（ 56.7% vs. 47.6% ），較低的流產率（ 18.3% vs. 27.5%）（全文摘要http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(13)00609-2/abstract)

　　懷孕是令許多夫妻十分期待的事，尤其是對不孕不育的夫妻來說，更是興奮不已。但隨著國人生育年齡逐年延後，不僅不孕的機率大幅增加，流產的發生率也隨之升高。雖然在之前的好孕文（醫生,我應該間隔多久才能懷下一胎-Part1）中曾經提過流產後建議至少間隔3個月後再準備下一次懷孕，而世界衛生組織(WHO)對流產後嘗試懷孕建議至少間隔6個月，當時參考的是2010的研究，過了6年的時光，這概念是否依然適用，我們來看看今年的研究怎麼說。

　　這是一篇選自2016年2月婦產科指標性期刊綠期刊(OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 127, NO. 2, FEBRUARY 2016 )，探討早期流產後應間隔多久再嘗試下一次的懷孕。文中收錄了1083位18-40歲且之前曾有過1-2早期流產的婦女。結果顯示，間隔0-3個月的族群活產率比間隔大於3個月的活產率還要高(53.2 %vs. 36.1 %)

     (全文摘要連結：http://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2016/02000/Trying_to_Conceive_After_an_Early_Pregnancy_Loss_.4.aspx)

在台灣傳統的觀念中，流產（小產）後，家中長輩會建議流產後的婦女要調養身體，以減少日後再發生類似事件。根據本篇論文最新的研究，流產後無需調整等待即可嘗試下一次懷孕，如此不僅活產率較高，也會縮短嘗試懷孕的時間。醫學日新月異，許多醫學的知識需不斷的更新，才能提供更適切的醫療服務。

       在大小診所醫院林立的台灣，絕大多數的民眾就醫其實是十分便利的。隨著民眾知識水平提昇及資訊發達，各種疾病的治療的準則都可以輕鬆取得。而在國人對疾病治療的選擇上，傳統醫學（中醫）和現代醫學（西醫）各有其偏好擁護者。今天就來探討中醫與西醫針對不孕這問題的解決之道與受限之處。

        首先先提到傳統醫學對不孕的治療，在老祖宗的智慧當中，所有疾病的診斷與治療都建立在陰陽，表裡，寒熱，虛實的八綱辯證之上，透過望聞問切的四診來找出病因，以對症下藥。所以就不孕的疾病來說，中醫的治療可以針對不孕夫婦的體質部分來做調養，女性部分可以提高子宮對胚胎的接受度或是改善卵子品質，男性部分可以改善精液品質，以達到助孕的功效。而現代醫學在不孕症的診斷及治療上有一定的檢查及治療的準則，在女性的部份，有超音波檢查排除女性解剖構造上的不孕因素，抽血可以確切評估女性的卵巢功能，輸卵管是精卵受精發生的地方，輸卵管攝影可以檢查出輸卵管是否有阻塞的問題; 而男性的部份，精液檢查可以確切了解精蟲濃度，精蟲活動力與精蟲的正常型態比例，而這些都關係著男性的生育功能。而後續治療則依個別檢查結果來給予適切的建議以達到助孕的目的。

       關於不孕的就醫策略上，提供以下的建議。首先夫妻先到不孕症專科門診求診，找出男女雙方不利懷孕的因素，男性的部份除了少數無精症或是精液品質極差的個案外，多半可以藥物或營養補充，甚至中醫調養來改善情況;關於女性的部分就比較多樣化了，女性的部份，子宮內膜問題（息肉或肌瘤）或是輸卵管不通，多半都得借助外科方式來排除; 關於排卵方面（包含多囊性卵巢症候群）的問題，是可以透過藥物或是中醫調理獲得改善;最後是卵巢老化的問題，積極的人工生殖療程是應該要考慮的，搭配傳統醫學的身體調養，可提高成功率。

      在不孕的治療上，現代醫學和傳統醫學各有其擅長之處，要掌握成功的先機，唯有夫妻同心，保持積極的態度，及早面對，期望每對不孕的夫妻都能早日完成生兒育女的願望。

個案：L小姐結婚一年多了一直沒有好消息，近半年來月經量少且不規則，去過其他醫療院所發現泌乳激素過高，轉診來到林醫師的門診，後續再空腹抽血追蹤一次，則泌乳激素正常。且在後續確認輸卵管暢通及先生精液檢查正常之後，在檢查後3個月順利懷孕。

泌乳激素是由腦下垂體分泌的一種賀爾蒙，主要是促進乳腺發展及乳汁分泌的作用。在女性懷孕的過程當中，泌乳激素會逐漸升高；而在產後，女性體內的雌激素和黃體素驟降及高泌乳激素的情況則會誘發乳汁的分泌。而在體內泌乳激素的量是受到某些因素的調控，而使正常的男性及女性的血液當中都存在少量的泌乳激素。而泌乳激素在未懷孕的女性有調控月經周期的作用；而在男性身上則有促進精蟲製造的功用。

　　高泌乳激素血症主要是未懷孕的女性及男性體內的泌乳激素過高所導致的，通常女性比男性好發。在生育年齡月經不規則且無卵巢異常的女性當中，有三分之一的族群有泌乳激素過高的問題。高泌乳激素通常會有乳漏（非懷孕或產後時期而乳房有分泌乳汁的情況）的症狀。當乳漏發生時，90%都伴隨有高泌乳激素血症的問題。高泌乳激素還會影響其他女性荷爾蒙的分泌，造成排卵異常和月經不規則，進而造成不孕的問題。而高泌乳激素的男性一樣會有乳漏的症狀，其他症狀還包含了勃起功能障礙、性欲減低及不孕的問題。若不治療，會造成精蟲數目減少，嚴重可能會造成無精症。

　　引起高泌乳激素血症的原因

• 腦下垂體腫瘤（泌乳激素瘤）

                 年約36歲的C小姐因不孕的問題來找林醫師諮詢相關的問題，在婦科超音波檢查後，發現數顆子宮肌瘤；因C小姐還是期望能嘗試自然懷孕，所以進一步安排輸卵管攝影確認輸卵管是否暢通，但卻發現雙側輸卵管阻塞。最後只能選擇試管嬰兒療程。在胚胎植入前的子宮鏡檢查發現子宮內膜腔突起了一座小冰山（如照片所示），當下就在子宮鏡下利用電刀切除子宮肌瘤，三個月後做胚胎植入，並順利懷孕。

大約20-40%的生育年齡女性都有子宮肌瘤，但並非所有子宮肌瘤都有症狀。根據子宮肌瘤長在子宮的不同位置而引起的不同的症狀：黏膜下的肌瘤（如上述案例）容易導致經血量多、子宮壁肌瘤則會引起經痛而漿膜下的肌瘤則容易對鄰近器官造成壓迫症狀。

而子宮肌瘤對生育的影響則有不孕、反覆性流產以及生產及產後的併發症。而哪些種類的肌瘤會對女性生育功能造成影響呢？根據一篇刊登在2009年生育與不孕(Fertility and Sterility)期刊中的系統性回顧論文當中指出(摘要連結: http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(08)00146-5/abstract ):

1. 漿膜下肌瘤不會對生育造成影響。


2. 黏膜下肌瘤會降低生育功能，肌瘤切除對生育功能的恢復試有幫助的。

   　隨著工商業社會的演變，晚婚的現象日益普遍；因此婚後面臨的第一個壓力就是何時能順利懷孕。提高自然懷孕機率的第一步，女性可先開始調整自己的生活習性，減少熬夜，菸，酒，咖啡的攝取，體重控制在理想的範圍(BMI: 19-25)並開始補充綜合維生素及葉酸來為懷孕預做準備。以下提供幾個提高自然懷孕要點。

　　一　了解自然懷孕的機率：對於月經規律的女性來說，影響自然懷孕的機率的兩大因素：年齡及嘗試的時間長短。以年輕（男女雙方都小於35歲）的夫妻來說,，在嘗試懷孕的前三個月機率最高，可達20-40%的懷孕率，在一年和兩年的嘗試後約分別達80%和90%的懷孕率。

　　二　理想的同房時機和頻率：有些夫妻覺得停機久一點再畢其功於一役，應該會有比較好的成果。但事實並非如此，過長的禁慾時間會降低精液的品質，此外也容易錯失最好的受孕時機。所以最理想的同房時機和頻率，在女性的最易受孕期，每1-2天同房一次。

門診時流產之後的病人常問到

"醫師,那我什麼時候可以準備再懷孕"

              「子宮內膜異位症」顧名思義即是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方，因而造成的疾病即稱之。 若長在卵巢內，則形成所謂的「巧克力囊腫」，而長在子宮肌層的則稱做「子宮肌腺症」。臨床症狀以經痛、性交疼痛、月經來之前點狀出血或經血量過多、週期性下腹疼痛。而一般患此病的患者年齡為生育年齡婦女以20～30歲最多，其發生率在生育年齡的婦女約是百分之七，在一等親有內膜異位症的家屬，其發生率是一般人口的七倍。而子宮內膜異位症會引起輸卵管及卵巢周圍組織發炎及纖維化，導致粘黏、阻礙卵子的釋放及輸卵管捕捉卵子的過程，造成不孕。另外根據研究指出，患有此病之婦女，其腹膜液含有某些因子會妨礙精子的存活，卵子的捕捉，受精及胚胎發育的進行。而這些林林總總的潛在因素，就容易導致不孕症的發生。

　　關於子宮內膜異位症的成因，至今仍不是很清楚；而腹腔鏡手術為診斷的必要方法，而依據其疾病嚴重程度可以區分輕微，輕度，中度及重度子宮內膜異位症，而其對懷孕功能的影響也隨著疾病的嚴重度而有顯著的提升。

　　　就治療子宮內膜異位症的方法一般有藥物治療、手術治療。但治療的選擇上會因該病患未來是否還有生育規劃而有所不同，以下的治療方式選擇的建議，則主要針對未來還有生育規劃的病患所做的臨床建議。根據歐洲人類生育及胚胎學會(ESHRE)在2014年整理出的針對子宮內膜異位症的治療臨床指引中，針對子宮內膜異位症同時伴隨不孕症的患者治療的建議有幾點：(全文連結 http://humrep.oxfordjournals.org/content/early/2014/01/15/humrep.det457.full.pdf#page=1&view=FitH)

      從世界上第一例試管嬰兒誕生至今，試管嬰兒療程已成功的幫助世界上無數的不孕夫婦完成他們的生兒育女的夢想。儘管如此，試管嬰兒的療程技術還是不斷的再進步，近幾年來特別在冷凍胚胎及卵子的技術的突破，在客觀的數據統計上已呈現出冷凍胚胎植入的週期數是逐年升高(上圖示美國人工生殖學會的統計)，讓人們在生兒育女的人生規劃上能更加有彈性，也是一大福音。正因如此，有些醫師在試管療程中考慮要不要當次新鮮週期就植入胚胎，或是先冷凍胚胎在之後沒有卵巢刺激的週期中再植入胚胎，而產生了一些不同的意見。讓我們透過一些文獻的回顧來找出對不孕夫婦的成功率最好的治療方式。

　　首先我們先讓數字告訴我們線揪斷的冷凍胚胎技術到底有多成熟，上圖是取自2012年生育與不孕（Fertility and Sterility）的一篇探討冷凍胚胎與人工生殖成功率的文章，文中透露了現階段的冷凍胚胎解凍後的存活率都高達90%以上(88.8-97.9%)，而且凍胚對人工生殖技術的結果也無不良影響，證明冷凍胚胎的技術已是一成熟技術。(以下是全文連結:http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(12)01843-2/fulltext )

    雖然冷凍胚胎是成熟的技術，但是人工生殖技術還是以成敗論英雄，所以我們就以人工生殖技術的成功率來評估到底解凍植入好還是新鮮植入好。在2015年5月份的生育與不孕（Fertility and Sterility）的期刊中，一篇收錄了530位不孕女性的胚胎（351個新鮮週期植入及179個解凍植入），結果顯示無論是在胚胎著床率(26.5% vs. 19.9%)及臨床懷孕率(46.4% vs. 35.9%)，解凍植入都明顯優於新鮮週期植入（全文連結http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(15)00092-8/fulltext）。另一篇在2012年8月份的生育與不孕（Fertility and Sterility）的期刊則是探討凍胚與新鮮週期在懷孕後的周產期併發症的發生率比較，在這篇回顧性的文章當中發現在產前出血，早產，低出生體重及新生兒死亡率的項目中，解凍週期植入的孕婦發生率都明顯低於新鮮週期植入的孕婦。（全文連結http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(12)00573-0/fulltext）

　　不孕症的發生率在所有已開發國家中都是逐年升高，幾乎每六對夫妻當中就會有一對夫妻會面臨到不孕的問題而需要人工生殖技術的輔助。雖然試管嬰兒的技術已經非常成熟了，但仍有不少的不孕夫婦在這技術當中飽嘗了失敗的經驗。而在國內傳統醫學（或是說中醫）的專家非常普及，而且國人普遍對於中藥有較為自然且副作用較少的好感。所以就來談談在不孕症的治療當中，傳統醫學的是否有實質上的幫忙。

傳統醫學對不孕症有效嗎?

     對任何一個醫療行為來說，即便是再怎麼自然再怎麼不傷身體，如果是無效的似乎都是徒勞。更何況某些不孕症的治療常常都是再和時間賽跑，所以更應考量治療成效。在最近的一篇論文中指出（原文連結：http://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(15)00092-9/abstract），試管嬰兒療程中搭配傳統醫學的療法，比單純的試管嬰兒療程有更好的活產率。（非捐卵療程：odds ratio [AOR] 2.09；捐卵療程：odds Ratio [OR] 3.72）在另一方面，針灸除了對試管療程有所幫助之外，在改善男性不孕的部分，對精蟲的活動力的改善，也是有文獻可以佐證。（原文連結：http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(09)00431-2/abstract）

哪些不孕的夫婦適合傳統醫學療法

      當夫妻遇到不孕的問題時，醫師通常會安排一系列的檢查，女性的部分包含了抽血檢查卵巢功能，超音波確認子宮解剖構造，及輸卵管攝影以確認輸卵管是否暢通；而男性的部分，就比較單純，只有精液檢察，當中包含了精蟲濃度，活力，正常的型態外觀比例來確認是否有影響生育的因素在其中。而就所有不孕的族群當中，若因女性解剖構造異常或是輸卵管不通，或是男性精蟲數過少或是精蟲異常形態比例過高而建議試管嬰兒療程，則應優先考慮是管嬰兒療程，傳統醫學可以提高試管療程的成功率。若是不明原因的不孕問題，傳統醫學或許可以改善體質，而達到不需借助人工生殖技術就可以自然懷孕。另外在卵巢早衰或是試管療程反應不佳的女性，或許在傳統醫學的調理之後，也可以達到些許改善的情況。